모든 문제의 근본 원인인 ‘휴먼 에러’에 올바르게 대처하는 방법
모든 문제의 근본 원인인 ‘휴먼 에러’에 올바르게 대처하는 방법
최근 신문이나 텔레비전 보도에서 휴먼에러(인간 오류)가 원인인 사고·문제가 다뤄지는 경우가 드물지 않게 되었고, ‘휴먼 에러’라는 말도 점점 일반화되고 있다. 필자는 지난 10여 년간 인간 오류를 중심으로 한 문제 해결을 지원해 왔으며, 그 경험을 바탕으로 최근에 느낀 점을 전하고 싶다.
우선, 휴먼에러란 말 그대로 human(사람) + error(오류), 즉 사람의 실수를 의미한다. 인간이라면 완전히 실수를 없애는 것은 어렵다. 앞으로 자동화·기계화와 최근 유행하는 AI 등 기술 혁신이 진행되더라도, 인간이 개입할 여지가 남아 있는 한 인간 오류 문제는 피할 수 없다.
최근와 같은 상황에서도 필자는 「인간 오류 방지가 가장 가까이서 본질적인 문제 해결로 이어지는 일」이라고 생각하며, 최근 그 생각이 더욱 강해지고 있다. 아래에서 그 의도를 풀어보겠다.
요구되는 인간 오류에 대한 인식 전환
여러분이 신입 시절이든, 혹은 새로운 부서로 옮겨서 이제부터 일을 배우려 할 때 가장 신경 썼던 것이 무엇일까. 사람마다 약간의 차이는 있겠지만, 아마 대부분은 「업무상의 실수를 없애고 줄이는」 데에 신경을 썼을 것이다. 이것이 바로 인간 오류 방지 그 자체라고 할 수 있다. 작업 표준서와 매뉴얼에 적힌 대로 작업·업무를 수행하고, 가끔 선배에게서 받은 조언을 메모해 두고 그 메모를 보면서 진행한다. 또한 스스로 감과 요령을 추출·정리하고 직접 해보며 깨달음을 얻고 다시 시도한다. 필요하다면 기준·규칙, 방법·절차, 시스템을 재검토한다… 이런 과정을 반복하면서 작업·업무를 제대로 수행할 수 있게 된 것이 아닐까.
하지만 어느 정도 업무에 익숙해지면, 그런 시행착오와 되돌아보기, 개선을 하는 일도 점점 줄어들고, 「업무상의 실수를 없애고 줄이자」는 의식이 약해진다… 이런 상황이 여러분이나 여러분의 직장에서도 일어나고 있지 않을까.
다시 한 번 여러분께서 생각해 보시길 바라지만, 업무에 익숙해지고 실수도 점점 줄어들었으니 이제는 괜찮다, 인간 오류 문제는 일어나지 않을 것이라고 단언할 수 있을까. 당연히 인간이기에 절대 인간 오류를 일으키지 않을 것이라고 단언할 수는 없다. 따라서 인간 오류 위험은 계속 남아 있다고 보고, 일상 업무에 임해야 한다.
여기서 이야기를 조금 바꾸고 싶다. 여러분이 일상 생활 속에서 「나중에 연락하려고 했는데 잊어버렸다」는 실수를 저질렀다고 가정해 봅시다. 아마도 여러분은 앞으로 이런 실수를 반복하지 않도록 「중요한 일은 그 자리에서 바로 연락한다」, 「자주 보는 곳에 메모를 붙인다」와 같은 대책을 마련해 실천하고 있을 것이다. 이처럼 「나중에 연락하려고 했는데 잊어버리는」 현상이 일상 생활에서만 발생하는 것일까? 물론, 업무상에서도 일어날 수 있는 일이다. 즉, 일상 생활에서 발생한 인간 오류와 업무상의 오류 사이에 공통점이 나타날 수 있으며, 일상에서의 오류 방지 대책이 업무에 활용될 가능성이 있다는 뜻이다.
말을 바꾸면, 일상 생활이든 업무든 인간의 행동에는 공통된 작용이 있으며, 인간 오류에도 유사성이 있다고 보자는 것이다. 여기서는 자세한 설명을 생략하지만, 간단히 말해 인간 오류에는 유형이 있다고 생각해 주었으면 한다. 「종이에 적힌 정보를 엑셀 같은 통계표에 입력하는」 작업에 대해 보충 설명한다. 이 작업에서 인간 오류 유형별로 살펴보면, 다음과 같은 인간 오류가 생각된다.
위의 휴먼 에러는 입력 작업이라는 업무를 전제로 하고 있지만, 물론 비슷한 오류는 여러분의 일상 생활에서도 일어나고 있을 것이다. 즉,
ᆞ인간이라면 일상 생활이든 업무 든 휴먼 에러는 피할 수 없다.
ᆞ그 과정에서 발생하는 휴먼 에러는 공통점(에러의 타입)이 존재하며, 같은 유형의 오류라면 원인과 대책을 적용·수평 전개할
가능성이 있다.
따라서 일상 생활이든 업무든, 평소에 자신이 일으키는 휴먼 에러에 관심을 가지고 흥미를 갖는 것이 중요하며, 오류가 발생할 때마다 원인 파악·대책 수립·대책 실행을 반복하는 것이 가장 가까운 문제 해결이라고 할 수 있다. 이를 꾸준히 수행하는 것이 기본적인 문제 해결 능력을 향상시키고, 모든 문제 해결의 기반이 될 수 있다고 저자는 생각한다.
휴먼 에러를 방지하는 메커니즘은 어떻게 만들까?
여러분 회사에도 업무 품질을 향상시키고 효율적으로 추진·지원하는 등 다양한 제도가 있을텐데, 다시 한 번 생각해 보시길 바란다.
그 메커니즘을 구축한 사람은 누구이며, 그 메커니즘을 운영하고 있는 사람은 과연 누구일까? 당연히 사람일 것이다. 앞서 언급했듯이, 인간이라면 휴먼 에러의 문제를 피할 수 없으며, 100% 휴먼 에러가 없다고 단언할 수는 없다. 그러한 존재가 그 메커니즘을 구축하고 운영하고 있다.
이처럼 휴먼 에러에 기인한 사고·문제를 방지하기 위한 억제 장치를 여러 겹으로 설정하고 있을 것이다. 하지만 사람이 시스템을 구축·운용하고 있는 이상, 100% 완벽한 시스템을 만들기는 어렵다. 사람이 어떤 실수를 하면 그 시스템에 허점이 생길 수도 있고, 그 허점을 사람이 운용한다면 그 허점을 눈치채지 못하고 운용할 수도 있다. 또한, 시스템을 구축한 사람의 의도와 다른 방식으로 운용될 가능성도 있다… 휴먼 에러에 기인한 사고·문제는 이러한 시스템 구축·운용의 빈틈을 노려 발생한다.
이러한 메커니즘의 허점을 100% 없애는 것은 어려울 수도 있지만, 허점을 가능한 한 줄이고, 그 크기를 작게 만들기 위한 노력이 필요하다고 생각한다. 더 나아가, 시스템의 허점을 줄이고 작게 만드는 역할은 누구에게 있는가, 시스템을 구축하는 사람과 운영하는 사람, 즉 조직의 구성원으로서 그 시스템에 관여하는 모든 사람이 아닐까.
이 세상에 100% 완벽한 메커니즘이 없다고 한다면, 어떤 메커니즘을 도입하든 완전한 문제 해결로 이어지지 않는다. 이에 맞서기 위해서는 조직 구성원 한 사람 한 사람이 휴먼 에러에 대한 인식과 이해를 깊게 하고, 시스템을 구축·운용하면서 각자의 입장에서 휴먼 에러 위험에 주목하고, 원인을 도출·대책을 수립하며, 대책을 시도·실행하는 과정을 반복하는 것이 꾸준히 시스템을 개선하는 방법이며, 본질적인 문제 해결로 이어진다고 저자는 생각한다.
문제 해결을 위한 행동 변화를 촉진하기 위해
「휴먼 에러 방지가, 가장 가까이서 본질적인 문제 해결로 이어지는 것」이라는 의도를 다시 정리하면 다음과 같다.
1. 조직 구성원 모두가 휴먼 에러에 대한 인식과 이해(휴먼 에러 유형, 원인 추출 · 대책 수립 관점 등)를 심화한다.
2. 조직 구성원 한 사람 한 사람이 일상 생활이든 업무이든 평소에 자신이 일으키는 휴먼 에러에 관심과 흥미를 갖는다.
3. 에러가 발생할 때마다 원인 분석·대책 수립, 대책 시범 실행·시행을 반복해 휴먼 에러 방지를 함으로써, 각 개인의 기본적인 문제
해결 능력을 향상시킨다.
4. 시스템 구축·운용 과정에서 ③번 문제 해결 능력을 활용해 시스템의 허점을 줄이고, 점차 작게 만든다.
최근 다양한 지원을 진행하면서, 이러한 점들이 필요하지 않을까 강하게 느끼고 있다. 전사적으로 이러한 활동을 추진하려면 개인이 의식을 높이고 구체적인 행동을 실천하는 것이 전제이지만, 이러한 행동 변화를 촉진하려면 경영 최고층의 관여가 필수적이라고 생각한다. 부디 한 번 고민해 보시고, 이 내용이 인간 오류에 강한 직장 만들기를 위한 활동 추진에 도움이 된다면 필자로서 큰 기쁨이 될 것이다.
(작성: 오니시 히로토시)
출처 : あらゆる問題の根本原因“ヒューマンエラー”への正しい向き合い方｜コラム｜日本能率協会コンサルティング（JMAC）
